끝없는 ‘실손보험료 인하’ 논쟁 …왜?

◇반사이익 1.5조 논란… “건보강화로 이익”vs “비급여 증가로 적자”

2015년 한국보건사회연구원이 발간한 ‘건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안’보고서에 따르면 보험사들은 건강보험 보장성 강화정책이 시행된 2013년부터 올해까지 1조5244억 원을 반사이익으로 거둔 것으로 추정된다. 여기서 반사이익은 비급여 항목이 급여로 바뀌면서 줄어든 보험사들의 지급보험금이다. 보험금이 줄어든 만큼 이익을 거뒀다는 것이 보고서 분석이다.

정부는 2013년부터 5년간 4대 중증질환, 상급병실료, 선택진료의 비급여 부분을 급여로 전환하거나, 본인 부담률을 낮추는 등 건강보험 보장성을 강화했다. 보고서에서 주장한 반사이익 금액은 4대 중증질환이 1조27억 원, 선택진료 4080억 원, 상급병실이 1137억 원이다.

하지만 업계는 건강보험 보장을 아무리 늘려도 비급여 지출액이 지속적으로 늘고 있어 반사이익은커녕 오히려 적자를 보고 있다고 주장한다.

보험연구원에 따르면 2009~2013년 동안 연평균 비급여의료비 증가율은 10.2%로 급여의료비(6.7%)보다 1.5배 더 가파르다. 이에 비급여를 보장하는 실손보험은 현재 적자상태다. 보험연구원에 따르면 생·손보사의 실손보험 손해율(받은 보험료 대비 지급 보험금 비중)은 2013년 123%, 2014년 131.2%, 2015년 129%다. 100원을 보험료로 받으면 120원 이상을 보험금으로 내 준다는 의미다.

한 대형손보사 실손보험 담당자는 “비급여가 급여가 된 부분은 그만큼 지급액이 줄어드니 이득 보는 것은 맞지만, 비급여가 워낙 많이 늘어 반사이익을 보고 있다는 체감이 전혀 들지 않는다”고 말했다.

신형웅 보건사회연구원 연구기획조정실장은 “보고서는 건보 강화로 급여화가 된 부분의 반사이익 1.5조만 반영한 것”이라며 “이후 비급여 더 늘어 반사이익이 상쇄되는 문제는 다른 요인이고 별개 문제인데 보험사들이 논점을 흐리고 있다”고 말했다.

◇ 보험연구원, ‘4대 중증질환’ 반사이익 재분석…“제대로 따져보자”

한국보건사회연구원의 연구에 대해 보험사들이 성토하는 가운데 보험연구원이 반사이익 재분석에 나섰다.

보험연구원은 보건사회연구원에서 지적한 반사이익 항목 가운데 4대 중증질환을 중심으로 연구에 돌입할 계획이다. 보건사회연구원이 건강보험 보장 강화에 따른 반사이익으로 내세운 1조5000억 원 가운데 4대 중증질환의 반사이익이 1조 원으로 가장 크게 집계됐기 때문이다.

특히 보험연구원은 보건사회연구원이 새로운 비급여 항목을 연구에 반영하지 않은 것에 초점을 맞추고 있다. 보건사회연구원은 보고서 전제 조건으로 “보장성 확대에 따른 비급여 감소분을 새로운 비급여 확대가 상쇄하고 있다는 논란이 있으나 본 연구에서는 공급자 행태변화에 따른 비급여 신규 증가는 고려하지 않았다”고 밝혔다.

보험연구원은 현재 실손보험을 취급하는 생명보험사, 손해보험사를 대상으로 4대 중증질환의 건강보험 보장 강화로 보험금 지급에 어떻게 달라졌는지 자료를 요청했다.

보험업계 관계자는 “치료제, 약제, 의료행위 등 실손보험 비급여에 해당하는 항목이 수백, 수천가지인데 이 부분의 반사이익을 발라낸다는 게 쉬운 작업이 아닐 것”이라며 “선의의 소비자 보호를 위한 것이기 때문에 (반사이익 여부를) 제대로 따져볼 필요가 있다”고 말했다.