[단독] 실손보험 적자 ‘폭탄’ 심각…금감원, ‘의료쇼핑’ 실태 점검 착수

금융당국이 조(兆) 단위 적자를 내고 있는 실손의료보험의 누수를 방지하기 위해 고액 보험금 수령자 실태 파악에 나선다. 일부 의료계와 가입자의 과도한 ‘의료 쇼핑’으로 만성 적자를 기록하고 있는 실손보험의 현황을 파악하기 위함이다. 이에 손해보험사가 제출하는 기존 업무보고 항목에 실손보험 지급보험금 구간별 피보험자수, 중복가입자 수 등의 현황을 새롭게 추가하기로 했다. 허위·과잉 진료에 관한 보험금 청구가 적자를 심화하고, 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어지고 있는 악순환을 끊기 위한 첫 걸음을 뗀 것으로 분석된다.

28일 이투데이 취재 결과, 금융감독원은 내년 7월부터 보험사를 대상으로 실손보험 지급보험금 구간별 피보험자수, 중복가입자수 등을 업무보고서로 제출하라고 주문했다. 기존에도 금감원은 손보사로부터 분기별로 실손보험 현황을 보고받았으나, 이 항목에 대해 추가적으로 보고를 받기로 결정했다. 추가 항목에 대한 업무보고는 반기별로 진행하고, 이 내용은 금융위원회와 공유된다.

금감원이 고액 보험료를 수령하는 가입자 현황 파악에 나선 것은 일부 의료계의 도덕적 해이와 소수 보험 가입자의 무분별한 의료 쇼핑이 실손보험 적자를 야기하고 있다는 판단에서다. 이는 곧 전체 가입자로 전가돼 보험료 인상을 이끌고 있다는 지적이 꾸준히 제기됐다.

금감원 관계자는 “기존에는 실손보험 지급보험금 구간별 피보험자수, 중복가입자수 항목에 대해선 업무보고서를 받고 있지 않았다”며 “실손의 손해율이 높고 이는 보험료 인상으로 이어지기 때문에 특정 금액 이상으로 고액을 수령하는 피보험자의 비율은 어느 정도인지 가입자 현황을 세부적으로 파악할 필요성 있다고 논의가 돼서 해당 항목에 대해서 보고를 받기로 했다”고 설명했다.

보험업계는 지난해 2조5000억 원의 적자를 본 데 이어 올해 역시 3조 원이 넘는 영업손실을 기록할 것으로 전망하고 있다. 지난해 실손보험 가입자 3496만 명 중 62.4%가 실손보험을 한번도 청구하지 않았지만, 가입자의 2.2%에 불과한 76만 명이 1000만 원이 넘는 실손보험금을 타갔다.

보험업계 관계자는 “1년에 1000번에 가까운 외래진료를 받은 가입자도 있다”면서 “실손보험의 허점을 노린 과잉·허위 진료가 늘어나 손보사의 적자가 심화되면 이는 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어지면서 소수가 다수에게 책임을 전가하는 꼴이 된다”고 지적했다.

내년 실손보험 가입자들의 평균 보험료 인상률은 9~16%일 것으로 전망된다.

업계는 이번 보고로 실손보험의 누수를 막을 수 있는 금융당국의 묘수를 기대하고 있다. 다만, 이 같은 조치가 곧장 실손보험 체계 개편으로 이어지진 않을 전망이다. 실손보험의 적자의 문제점을 파악하는 기초 자료를 확보하는 차원에서 이번 금융당국의 조치가 이뤄진 만큼 이를 바탕으로 장기적으로 대책 마련에 나설 것으로 보인다. 의료이용이 없는 가입자가 과다 이용자와 동일한 보험료를 부담하는 보험료 부담 구조를 살펴보는 동시에 비급여 항목이 급여와 함께 기본형으로 포괄돼 오·남용진료가 일어날 수 있는 보장 구조도 분석에 나설 것으로 관측된다.

한편, 금융당국은 중복가입에 대한 보고 항목도 신설했다. 개인 실손 가입과 회사 단체 실손에 가입하는 중복가입자가 보험료를 2배로 부담할 뿐 추가 혜택이 없다는 지적이 제기돼 왔다. 현재 개인실손 중지제도가 있지만 여전히 이를 활용하지 않는 중복가입자는 100만 명이 넘는다.

보험업계 관계자는 “현재 개인·단체 실손 중복 가입자 대상으로 보험금 누수나 가입자들에 대한 이중 보험금지급 등을 막기위한 조치로 보인다” 면서 “4세대 실손부터는 보험금을 일정수준 이상 많이 받으면 할증을 하고, 그렇지 못한 가입자의 경우 보험금 할인을 해주다보니. 새로나온실손(4세대실손)과 연계해서 할인할증, 일부 소수의 사람들이 너무 보험금을 많이 가져가는 막기위해 금감원이 이같은 조치를 취한것으로 보인다”고 말했다.