[대방로] 실손보험 지급거절 소비자피해 증가와 금융감독당국의 책임

실손보험은 보험가입자가 실제로 부담한 의료비의 일정액을 보장해주는 보험상품이다. 2022년 1분기 기준 가입자는 3977만 명에 달해 ‘제2의 건강보험’으로 불린다. 2020년 실손보험에서 지급한 비급여 진료금액은 도수치료가 12.8%로 가장 높았고, 이어 조절성 인공수정체(8.7%), 체외충격파 치료(4.8%), 자기공명영상장치(MRI), 근골격계(4.4%) 등의 순으로, 특정 비급여 항목에 보험금 지급이 몰려있다.

한편 최근 한국소비자원의 보도자료에 따르면 지난 4년간(2018~2021년) 한국소비자원에 접수된 실손의료보험 관련 피해구제 신청은 총 242건으로 매년 증가하는 추세로 나타났다.

특히 보험사가 비급여 치료를 과잉 진료로 판단해 보험금을 미지급한 63건을 보면 도수치료 22.2%(14건), 백내장 수술 22.2%(14건), 암 보조치료 20.6%(13건), 영양제 수액 7.9%(5건) 등이다. 이는 보험사들이 백내장 수술이나 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하면서 보험금을 적게 지급하거나 거절하는 사례가 늘어난 것으로 나타났다.

이와 관련해 금감원은 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 '보험사기 예방 모범규준' 개정안에 대한 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다. 금감원이 발표한 '보험사기 예방 모범규준' 개정안을 보면 정당한 보험금 청구권자 권익보호와 보험사기 예방활동 강화라는 명분으로 '보험사고 조사대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련' 등의 기준이 담겨있다.

보험사고 조사대상 선정 5대 원칙에는 ① 치료근거 제출거부 ② 신빙성 저하 ③ 치료·입원목적 불명확 ④ 비합리적인 가격 ⑤ 과잉진료의심 의료기관 등의 조건을 만들고 보험금 청구권자인 보험계약자를 보험사고(보험사기 포함) 조사 대상자로 지목하겠다는 기준이 새롭게 만들어졌다.

또한 보험금 청구권자인 보험계약자가 이 5가지 조건에 해당하면 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등으로 보험금 지급 여부 결정을 내릴 수 있다는 기준도 제시했다. 즉, 보험소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3의료기관의 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 경찰에 수사 의뢰 등의 조처를 하겠다는 의미다.

시민단체는 "의료자문제도를 명문화하고 선량한 보험계약자를 보험사기 조사 대상에 올려 ‘보험사의 보험금 부지급’에 대한 빌미와 명분을 제공하는 근거가 되는 황당한 조건"이라며 "이로 인한 보험사의 보험금 부지급 횡포가 심하게 증가할 우려가 있다"며 반발하고 있다.

그러나 문제는 금감원의 이러한 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안 이전에도 이미 보험사는 한국소비자원의 보도자료와 같이 백내장 수술이나 도수치료 등에 대해 보험계약자인 소비자와 보험금 다툼을 벌여왔다.

그런데 금감원의 이번 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안으로 인해 보험사는 확실하고 명백한 보험금 부지급 사유를 보험소비자에게 제시하게 됐다. 관련 실손보험금 지급거부에 대한 명분을 얻은 셈이 됐고, 시장에서는 이미 이러한 현상이 언론에 보도되며 사회문제를 일으키고 있다.

‘보험사기 예방 모범규준’은 단지 개정안일 뿐이며 지난 7일까지 의견을 수렴하는 단계로 아직 개정·시행되지도 않았는데 보험사는 이미 개정안이 시행된 것처럼 보험소비자에게 이를 보여주고 보험금 지급을 거부하는 명분으로 삼고 있어 금감원은 이 논란에 대한 책임감을 느껴야 할 것이다.

‘보험사기 예방 모범규준’에서 정한 ‘보험소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3의료기관의 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하겠다면서 금감원이 제3의료기관의 판단과정인 의료자문과 관련한 역할 방안과 보험사와 보험소비자의 의료자문 절차에 대한 세부적인 내용 없이 시행되는 의료자문은 매우 위험한 상황이 아닐 수 없다.

과거에도 의료자문에 대한 논의를 시작한 이후 현재까지 금감원이 의료자문과 관련해 의료협회나 의학회 등 의료계와 논의를 통해 의료자문 절차나 내용에 대하여 자료를 통해 보도된 사항이 없는 상태인데 무엇을 근거로 어떤 기준으로 어떻게 의료자문을 하겠다는 것인지 이해할 수가 없다.

보험은 보험수리적 경험이 매우 높고 중요하며 특히 정확한 의료데이타를 기반으로 해 향후 보험상품이 소멸할 때까지의 기간을 고려해 만드는 상품이다. 초기 실손보험 출시 당시 실손보험은 상당히 획기적이며 놀라운 상품이었다.

보험소비자에게 건강보험에서 부담해주지 않는 자기부담금과 비급여를 보장해주는 실손보험은 정말로 좋은 상품이었다. 그러나 보험가입자의 무분별한 의료쇼핑과 일부 의료기관의 욕심으로 실손보험은 보험사에게 천덕꾸러기가 되었으며 실손보험을 판매하지 않겠다는 보험사가 속출하는 상황이다.

초기 실손보험의 손실 위험 가능성을 간과한 상태에서 보험상품을 강행 출시한 보험사들의 일차적인 책임 외에도 이러한 실손보험상품을 면밀하게 검토하지 아니한 상태에서 인허가해준 금융감독당국이 ‘보험사기 예방 모범규준’을 내세워 소비자를 볼모로 하는 것보다는 보건복지부와 실손보험 TF 등의 협의를 통해 안정적이고 지속할 수 있는 실손보험 환경을 만드는 것이 가장 중요한 책임이다.