[보험깨톡] "치료 목적 외의 백내장 수술, 실손보험 보장 안됩니다"

최근 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있습니다. 금융당국과 생명ㆍ손해보험협회는 소비자의 주의가 필요하다고 당부하고 있습니다.

이번 코너에서는 백내장 수술 관련 실손보험 가입자의 피해를 예방하기 위해 아래와 같이 유의사항을 안내해 드립니다.

첫째, 치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않습니다.

백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손 보험금이 지급되지 않습니다.

백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출·제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술로, 만일 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우, 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있습니다.

둘째, 백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 됩니다.

이를 위해 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사·수술을 받는 의료기관에 요청하시기 바랍니다.

백내장 수술 전까지 보험회사에 실손보험금 청구를 위해 필요한 증빙자료 항목을 미리 확인하고. 수술을 받는 의료기관에서 동 자료의 발부가 가능한지를 미리 점검해야 합니다.

셋째, 상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹되지 마세요!

일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담·처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.

따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극적으로 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있습니다.

넷째, 실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법입니다.

의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있습니다.