"외모개선 목적 수술은 실손보험 보장 안됩니다"

#. A씨는 평소 비염이 심해 병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.

외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 한다.

비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다.

금융감독원은 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(실손보험)을 4일 안내했다.

하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우에는 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다.

하지정맥류 치료방법은 증상의 경중, 환자 특성 등에 따라 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술치료 등으로 다양하다.

초음파 검사기록이 제출되지 않을 경우, ‘외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)’로 판단돼 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 따라서, 수술 등 치료를 받기전 병원 관계자에게 의무기록 발급을 요청해 두는 것이 바람직하다.

쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하므로, 보험금이 지급되지 않는다.

다만, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인’ 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 동 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다.

환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조‧보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다.

인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당한다.

예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.

다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있다.

약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다.

보험금 청구금액(진료비)이 자기부담금(공제금액)보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로, 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금(공제금액)을 확인해야 한다.